概要

• 代表的な神経難病。運動神経だけが次第に破壊され、全身が数ヵ月から数年の間に次第にマヒします。最後には食事や話すこともできなくなり、呼吸筋までマヒし自力呼吸も不可能になることも少なくありません。
• 球脊髄性筋萎縮症や小児のウェルドニッヒ・ホフマン病なども広義の筋萎縮性側索硬化症に含められます

• 俗にＡＬＳ（エーエルエス）と略称で呼ばれ、宇宙物理学者のホーキング博士が羅患していることで知られます。またアメリカでは大リーガーのルー・ゲーリック氏が羅患したことから、ルー・ゲーリック病と呼ばれます。
• 日本国内では4〜6千人が羅患していると推測されます。
• 患者数は少ないものの、主に壮年期に発症するため、本人はもとより家族にも深刻な経済的・精神的な影響を与える、きわめて重大な難病です。

  

• 有病率　約1/25000（人口2.5万人に一人の割合で発生）
• 中年以降40〜50代に好発
• 男女比1.5〜2.0対1で男に多い
• 遺伝性と思われるものが5〜10%存在します（家族性ＡＬＳ）
• 数十年前までは紀伊半島の一部やグアムなどに多発しましたが、現在は地域的多発はほとんど見られないようです
• 原因不明、有効な治療方法もなし

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症状と病態

　ＡＬＳでは、脳から筋肉へ指令を伝える経路である、錐体路（すいたいろ）＝上位運動ニューロン(脊髄前角細胞)および脊髄・脳幹部運動ニューロンの変成(病的な変化)が起こり神経が破壊される結果、運動障害＝マヒが起こります。

　動けなくはなりますが、精神機能は基本的に変わりません。
また、筋肉が動かなくはなりますが、基本的に他の内臓などに障害は起きないので、「体が動かない」という問題を克服することが重要です。

▼下位ニューロン症状＝下位ニューロンが破壊されるために起こる症状

• 四肢の筋肉が痩せ細る（筋萎縮）
• 力が入らなくなる（筋力低下）
• 手足のけいれん・ぴくぴくする（攣縮・れんしゅく）

▼球麻痺症状（きゅうまひ）=球神経の破壊による症状

• 食べ物を飲み込みにくくなる（嚥下障害・えんげしょうがい）
• ろれつが回らなくなる（構語障害）
• 舌が縮む（舌萎縮）
• 顔が勝手に泣いたり（強制泣き）笑ったりしているように見える（強制笑い）
• 口が開かない（開口不全）
• よだれ（流涎・りゅうえん）

▼上位ニューロン症状＝上位ニューロン破壊により起こる症状

• 四肢の筋肉の緊張が高まる（痙性・けいせい）
• 腱反射亢進（例・アキレス腱をたたくと、足が踏みつけるように反応する現象。神経に異常があると、強く現われる）
• バビンスキー反射陽性（足の裏の外側をなぞると、親指が反り返る）
• はさみ歩行

▼陰性四微候

• 感覚（いわゆる五感）は障害されない
• 目の動きは障害されない（眼筋麻痺がない）
• 排泄は障害されない（膀胱・直腸障害がない）
• 床ずれ（褥創・じょくそう）ができない

　これらの症状は、徐々に進行します。ただし進行が長期間停止することもあり、個人差は大きいようです。

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治療

▼人工呼吸器/気管切開

• 呼吸筋がマヒし始め呼吸が苦しくなれば、補助呼吸を行います。喉に穴を開ける「気管切開」を行うと、痰を出しやすく呼吸も楽になります。声を出すことがやや難しくなりますが、全く会話できないわけではありません
• 呼吸筋のマヒが進めば、カニューレに人工呼吸器をつけます

▼栄養

• 嚥下障害があれば、軟食・きざみ食・流動食にします。これらにより、少し食べやすくなります
• 口から食べられなければ経管栄養食品などを利用して鼻腔栄養や胃瘻（いろう・お腹から胃に管を入れる）からの栄養などを行います
• 胃瘻は鼻から管が入らないので違和感が少なく、必要な栄養を胃瘻で補給して口からは好きなものを食べられ、誤嚥による呼吸器感染を防げるので、有効です

▼介護

• 介護は大変ですが、サポート体制を整えれば在宅での闘病が可能です。多くの患者諸氏が在宅でご闘病されています
• 在宅の場合、家族は体の向きを変える（体位交換）方法・床ずれ予防法・痰を吸い取る（吸引）方法・管で胃に流動食を流し込む方法などを覚えることが必要です
• 人工呼吸器を使う場合は、その基本的な取り扱いと、故障時の対処（アンビューバッグ使用法、肺に空気を送るゴムの袋）も習得が必要です

▼リハビリテーション（機能維持・生活訓練）

• 規則的に全身の筋を使う訓練が、筋力維持のために重要です
• 下肢装具
  • 足につける支えで、筋力低下による歩行障害に有用です
• 拘縮（こうしゅく・関節が曲がって固まる）予防
  • 関節が曲がって固まらないよう、自力か介護者が関節を動かします
  • やりすぎはかえって筋肉を萎縮させることがあるので注意が必要です
• 作業など
  • 絵画、創作などの作業・活動は、運動機能の維持だけでなく、生きがいという点でも有用です

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検査

• 筋電図
  • 筋肉に針状の電極を刺し、筋肉が発する電気をグラフにして見ます
  • ＡＬＳでは異常な波形が出ます

  

• 運動神経伝導速度
  • 末梢神経を電機刺激が伝わる早さを調べます
  • 病状の進行に従い遅くなります

• 血液検査
  • 一部の物質（酵素）が増えることがあります

• 髄液検査
  • 腰骨に針を刺して、脳脊髄液を調べます
  • 普通正常を示しますが、1/4の例でタンパクが増加します
  • ただし増えすぎればＡＬＳの可能性は低いので、ＡＬＳに似た病気との鑑別に用います

• 筋生検
  • 筋肉を少し取って顕微鏡で観察します
  • ＡＬＳでは筋繊維が細くなっています

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予後

• 治療しなければ3〜5年で死亡します。ただし個人差は大きく20%は10年以上生存します
• 球マヒ・家族性・高齢発症・喫煙の因子があると予後が悪い傾向が、若年発症・孤発・球脊髄性・非喫煙は長期生存の可能性が高くなるようです
• 呼吸筋麻痺による呼吸停止/球麻痺により喉に舌が詰まる(気道閉塞)/誤えん性肺炎(肺に溜まった痰に細菌が繁殖して肺炎になる)が主な死因と言われます

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問題点

• 呼吸が困難になった場合の人工呼吸器装着/気管切開は、患者にも家族にも精神的・経済的に大きな影響を与えます
• 気管切開は、発声しにくくはなりますが工夫により会話可能ですので、呼吸困難があれば安心して受けて良いでしょう。もし必要がなくなれば、喉の穴を塞いで元通りにできます
• 最近は家庭用の人工呼吸器が登場し、利用しやすくなっています。人工呼吸器は一台数百万円、レンタルで月5万円以上と高価ですが、レンタルの場合は健康保険が適用され2-3割負担で済み、かつ特定疾患を申請すれば公費負担となり、最低限の経済的負担で人工呼吸器を利用できます
• ＡＬＳは運動神経が動かしている筋肉以外に影響を与えないので、手当てが良ければ呼吸器装着後も相当な延命ができます
• 最近は呼吸療法が非常に進歩し、気管切開せずに呼吸苦があるときだけ補助呼吸器を使うことができます。これは発声機能を温存でき、気管切開口からの感染も起こらないので有効です
• 現在、遺伝子の面からの原因究明が急速に進んでおり、コミュニケーションツールの発達により尊厳を持って生きることが可能ですので、人工呼吸器を装着してでも生き抜き治療法開発を待つ価値はあるといえるでしょう

▼コミュニケーション障害/社会性・人間関係の喪失

• 呼吸が困難になって気管切開したり呼吸器を付けると、声を出すことがやや難しくなりますが、全く会話できないわけではありません
• 会話および移動能力（歩行）の障害により、社会との関わりや友人などとのコミュニケーションが障害されます
• 患者にとってコミュニケーション手段の喪失は非常に苦痛であり、看護・介護にも支障があるので、意思を伝える工夫が必要です
• 動く所を使って、筆談や指文字、文字盤を指差す、透明文字盤を目で追う、パソコンの利用など、不完全ながらコミュニケーション手段はあります
• 最近は電子メールやホームページなどインターネットと特殊な入力装置により、全身がマヒし寝たきりでも他者との交流や外部の情勢を知ることが可能です

▼介護負担

• 麻痺が進むと、自力で何もできないため介護が非常に大変になります
• 訪問看護ステーション、自治体のヘルパーなどが利用でき、介護負担を軽減できます
• 介護者の休養も重要です。市町村によるショートステイ（一時入院）制度がありますので、適宜利用し介護者の休養と患者さんの気分転換をすると良いでしょう

▼経済的負担

• ＡＬＳは働き盛りの年代に多いので、収入・家事に重大な影響が生じます
• 厚生省指定の「特定疾患」のため治療費は公費負担ですが、差額ベッドや消耗品は自己負担です。特に入院すると経済的負担は月数万から数十万円になる場合もありますが、数千円のことも多く、経済的負担は場合によります

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最新の動向

• 新しいタイプの治療薬が出てきています。ただし、進行を遅らせる程度の効果しかまだあがっていません。
  • 興奮性アミノ酸（グルタミン酸など）による細胞内 カルシウム増加による細胞死説に対して：
    • riluzole：米国では生存期間延長が認められ認可・使用開始されましたが、国内での治験結果は検討中で未発売です
    • 分岐アミノ酸大量与薬：米国での治験では効果なし、逆に悪化
    • 抗てんかん薬gabapentin：繊維束性筋収縮のみ軽減
    • 細胞カルシウムチャネル阻害剤verapamil：効果なし
    
  • 神経栄養因子(神経細胞を成長させる体内の化学物質)異常説に対して：
    • ヒト毛様体神経成長因子(CNTF)与薬：米国での治験では筋力、呼吸機能に効果なし、軽い副作用あり
    • 脳由来神経細胞栄養因子(BDNF)：有効性は確認できず
    • インシュリン様栄養因子(IGF-1)：国内で治験中
    • 神経栄養因子は試験管・動物では効果がみられますが人間では確認できていません
  • フリーラジカル（超酸化物質）消去酵素（SOD: Super Oxide Dismutase）異常説：
    • acetylcysteine：効果なし
    • phosphatidyl choline-SOD（SODの細胞膜との親和性を高めたもの）：国内で試験中
  • 免疫異常説：
    • 免疫グロブリン療法：効果なし
    • 3,4-diaminopyridine(DAP/シナプスでのアセチルコリン放出を増強)：効果なし
• 遺伝子の異常が原因の「一つ」ということが分かり始め、それに基づいた治療が期待されています
• 他の神経難病では、次々に遺伝子異常が明らかになりつつあります。ＡＬＳを含む神経難病の神経細胞内に見られるタンパクの塊（封入体）との関係とともに原因解明・治療法開発が期待されます
  • アンドロゲン受容体遺伝子異常が判明した球脊髄性筋萎縮症に対するテストステロン（男性ホルモン）与薬と運動療法で筋力増強効果あり
• 統計の研究により、成人病のように、食事や生活習慣など、複数の要因が永年作用して発症するのではないか、という説も出ています
• 治療法研究は活発で、着々と進歩しています

執筆とご協力：
五十嵐　直敬/高速推進研究室　保健士/看護士
（前北里大学東病院神経内科病棟勤務/横浜市内の訪問看護ステーション前所長）
三好正堂/浅木病院（福岡県）院長/医師
参考文献：「今日の診療96年度版」医学書院/月刊「神経治療の進歩」医学書院/月刊「神経治療学」神経治療学会誌/「標準看護学講座・社会福祉」金原出版　ほか

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